I- Identification du demandeur - Identification of the applicant :

Je soussigné(e) _________________________________________________________

I undersigned _________________________________________________________
 

autorise le Consulat Général de France à Atlanta à prélever le montant correspondant à la délivrance

hereby authorize the Consulate General of France in Atlanta to withdraw the corresponding amount for

 - d'un passeport - a passport :
 - d'un visa - a visa   :
 - autre acte - other    : ________________________________

n° de carte :  __________________________________date d'expiration : ___/___

card number : __________________________________expiration date : ___/___

Prénom - Nom du titulaire de la carte : ____________________________________

Code postal:  _____________Numéro de rue : ____________________________

Acountholder name : ________________________________________________

ZIP Code :   __________________  Street address number:__________________

Date : ________________________ Signature du demandeur :

Date : ________________________ Signature of the applicant :